Gepastheid van de zorg kunnen we omschrijven als de mate waarin de verstrekte zorg overeenstemt met de medische behoeften van de patiënt, rekening houdend met de beschikbare wetenschappelijke kennis. Dat kan op verschillende manieren worden geëvalueerd. Veruit de meest betrouwbare manier is om na te gaan hoe goed de medische praktijk de aanbevelingen uit klinische richtlijnen respecteert. Een andere vaak gebruikte methode bestaat erin te onderzoeken in welke mate de medische praktijk varieert tussen de ene geografische regio en de andere.
Acht indicatoren met betrekking tot acute en chronische zorg werden voor deze sectie geselecteerd. De meeste bestuderen de opvolging van de richtlijnen voor een reeks diensten en prestaties:
- De opvolging van diabetespatiënten (QA-1, QA-2)
- Het voorschrijven van antibiotica (QA-3 tot QA-5)
- Medische beeldvorming van de wervelkolom (QA-6)
- Adjuvante behandeling na heelkunde bij teelbalkanker (QA-9)
Een laatste indicator evalueert de geografische variabiliteit in de uitvoering van keizersneden (QA-8) – voordien maakte die deel uit van de sectie over de zorg voor moeder en pasgeborene (met toen de code MN-3).
Andere indicatoren die in meer of mindere mate te maken hebben met de gepastheid van de zorg zijn terug te vinden in andere secties van deze website:
- Onder preventieve zorg: de indicatoren over vaccinatie en screening (P-1 tot P-4, P-6 tot P-9, P-12 en P-14);
- Onder geestelijke gezondheidszorg: de indicatoren over het voorschrijven en het gebruik van geneesmiddelen (MH-6 tot MH-8);
- Onder zorg voor ouderen: de indicatoren over het voorschrijven en het gebruik van geneesmiddelen (OLD-10 tot OLD-12);
- Onder zorg aan het levenseinde: de indicatoren over de tijdige opstart van palliatieve zorg en over de hardnekkigheid van de zorg bij het levenseinde (EOL-2 en EOL-3);
- Onder zorg voor moeder en pasgeborene: de indicatoren over het aantal prenatale raadplegingen bij laagrisicozwangerschappen (MN-10), herhaalde opsporing van toxoplasmose tijdens de zwangerschap (MN-8), de inductiegraad (MN-4), het aandeel vaginale geboorten na een eerdere keizersnede (MN-6), de episiotomiegraad (MN-5), de zeer premature geboortes in een ziekenhuis zonder een afdeling voor intensieve neonatale zorg (NICU) (MN-7), het aantal neonatale screeningstests (hielprik) die buiten de vereiste deadlines zijn uitgevoerd (een subindicator van MN-9);
- Meer informatie over variaties in de medische praktijk ten slotte zijn terug te vinden in de overeenkomende sectie op de website.
a Een gepaste opvolging wordt gedefinieerd als patiënten die regelmatig netvliesonderzoeken en bloedtesten ondergaan (glycohemoglobine, serumcretatinine, lipidenprofiel en microalbuminurie); b Antibiotica van tweede intentie zijn: amoxicilline met clavulaanzuur, macroliden, cefalosporines en quinolonen.
Gepaste opvolging van diabetes bij patiënten van 18 jaar en ouder (QA-1, QA-2)
Diabetes is een chronische (langdurige) ziekte die optreedt wanneer het lichaam niet in staat is om te hoge glucosespiegels (suiker) te reguleren. Er bestaan twee soorten. Type 1-diabetes is een auto-immuunziekte gekenmerkt door een dysfunctie van de pancreas, die niet meer in staat is om insuline aan te maken – het hormoon dat de bloedsuikerspiegel doet dalen. Het gaat om 5 tot 10% van alle diabetesgevallen. Patiënten met type 2-diabetes maken meestal wel nog insuline aan, maar hun productie is te laag, of hun lichaam reageert er in onvoldoende mate op (we spreken dan van “insulineresistentie”). Type 2 is veruit de meest voorkomende vorm van diabetes en is gelinkt aan een reeks factoren, zoals onder meer genetische aanleg, overgewicht of obesitas, te weinig lichaamsbeweging, enz.
Diabetes komt in België steeds vaker voor. In 2021 was 6,8% van de bevolking door de aandoening getroffen. Toch weten één op de drie mensen met diabetes niet dat ze aan de ziekte lijden, zoals vermeld in de sectie over de gezondheidstoestand van de bevolking. In werkelijkheid treft diabetes dus wellicht zowat 10% van de bevolking.
Als diabetes niet wordt gediagnosticeerd, slecht wordt behandeld of niet goed onder controle blijft, kunnen er ernstige complicaties optreden, zoals blindheid, nierfalen of amputatie van een teen, voet of been ten gevolge van chronische wonden. Diabetes verhoogt ook het risico op cardiovasculaire aandoeningen.
Type 1-diabetes vereist een behandeling met insuline. Voor type 2-diabetes zijn leefstijlaanpassingen soms voldoende. Als er toch een behandeling nodig is, komt daar al dan niet insuline aan te pas. De meeste patiënten krijgen evenwel geen insuline toegediend.
De regelmatige opvolging van een aantal parameters en mogelijke complicaties is aanbevolen voor alle diabetespatiënten. Voor deze indicatoren hebben we het percentage mensen met diabetes bestudeerd die de voorgaande 15 maanden vijf welbepaalde onderzoeken hebben ondergaan (twee keer meting van HbA1c, cholesterol, microalbuminurie, serumcreatinine, en follow-up door een oogarts) om zo de gepastheid van hun opvolging te evalueren. De resultaten zijn opgesplitst voor patiënten die insuline krijgen (QA-1) en patiënten die niet-insuline antidiabetica krijgen (QA-2).
We moeten hier aanstippen dat bepaalde recente richtlijnen niet alle vijf voornoemde onderzoeken aanbevelen voor mensen met diabetes, of ze minder vaak aanbevelen. Daarom is het nuttig om ook de resultaten per onderzoek te bekijken.
Resultaten
- In 2021 werden alle vijf de onderzoeken geselecteerd om de kwaliteit van de opvolging van diabetes te evalueren, uitgevoerd bij 42,7% van de volwassenen met diabetes die insuline kregen (43,1% in 2020). Dat is minder dan in de periode 2011-2019, toen dat percentage bijna 50% bedroeg.
- Bij patiënten die niet-insuline antidiabetica kregen, lag dat percentage veel lager: 17,2% in 2020 en 16,9% in 2021. Dat is minder dan in 2019 (19,3%), maar nog altijd beter in vergelijking met 2011 (14,1%).
- De gewestelijke verschillen zijn beperkt, met iets slechtere resultaten voor patiënten met insuline in Wallonië en licht betere resultaten voor patiënten die niet-insuline antidiabetica krijgen in Brussel.
- Voor patiënten met insuline is er een zeer goede dekking voor serumcreatinine (96,6%), cholesterol (91,2%) en geglycosyleerd hemoglobine (85,0%), terwijl de jaarlijkse raadplegingen bij een oogarts (60,8%) en de bepaling van microalbuminurie (66,7%) minder frequent zijn. Deze laatste drie onderzoeken worden in bepaalde recente richtlijnen evenwel niet jaarlijks voor alle patiënten aanbevolen.
- Voor patiënten die niet-insuline antidiabetica krijgen, is er een goede dekking voor serumcreatinine (93,6%), cholesterol (89,0%) en geglycosyleerd hemoglobine (70,9%), terwijl de bepaling van microalbuminurie en het oftalmologisch onderzoek slechts bij minder dan de helft van de patiënten jaarlijks worden uitgevoerd. Die lage dekking valt te verklaren door de aanbevelingen in recente richtlijnen voor de raadplegingen bij een oogarts, maar niet zozeer voor de opvolging van microalbuminurie, die jaarlijks aanbevolen is voor alle patiënten met diabetes type 2 (de meerderheid binnen de groep die geen insulinebehandeling krijgt).
- Het percentage ouderen in een woonzorgcentrum met een gepaste opvolging van diabetes is laag, wegens minder raadplegingen bij een oogarts. Dat doet vragen rijzen over de coördinatie van de zorg voor deze populatie.
Link naar de technische fiche en de gedetailleerde resultaten
Bron: IMA
Rationeel voorschrijven van antibiotica (QA-3, QA-4, QA-5)
Antimicrobiële middelen zijn geneesmiddelen die worden gebruikt om een reeks infecties te bestrijden veroorzaakt door bacteriën, virussen, schimmels en andere microscopische kiemen. De term “antibiotica” verwijst specifiek naar antimicrobiële middelen die bacteriën als doelwit hebben. Jammer genoeg zijn na verloop van tijd steeds meer kiemen resistent geworden tegen de meest courante antimicrobiële middelen, wat een grote bedreiging vormt voor de volksgezondheid. Dat probleem komt voornamelijk voort uit een niet-rationeel gebruik van deze middelen – en in het bijzonder van antibiotica – in de humane en dierlijke geneeskunde, en uit besmetting van het milieu. Het is daarom van cruciaal belang om antibiotica enkel te gebruiken als ze werkelijk noodzakelijk en doeltreffend zijn, maar ook om zorgvuldig het meest gepaste middel te kiezen. Zo zouden bepaalde krachtige antibiotica enkel als tweedelijnsbehandeling mogen worden gebruikt, nadat een eerstelijnsbehandeling ondoeltreffend is gebleken.
Er werden meerdere internationale initiatieven opgezet om antimicrobiële resistentie tegen te gaan, en de meeste landen lanceerden nationale strategieën. In België zette de Belgische Commissie voor de coördinatie van het antibioticabeleid (BAPCOC) verscheidene doelstellingen voorop, zoals een daling van het globale antibioticagebruik. Sinds 2018 werd de terugbetaling van bepaalde krachtige antibiotica (“quinolonen”) beperkt tot uiterst specifieke situaties. In 2019 kwam daar een geïntegreerd en holistisch “One Health”-initiatief bij om antimicrobiële resistentie te bestrijden in de humane geneeskunde en in de farmaceutische en veterinaire sector.
Deze set van indicatoren bestudeert het volume antibiotica voorgeschreven in de ambulante zorg (in aantal dagelijkse doses per 1.000 inwoners en per dag) (QA-3), het percentage van de bevolking dat het voorgaande jaar minstens één keer antibiotica heeft ingenomen (QA-4) en het aandeel tweedelijnsbehandelingen met antibiotica in het totale aantal afgeleverde dagelijkse doses antibiotica (QA-5).
Resultaten
Volume antibiotica voorgeschreven in de ambulante zorg (in aantal dagelijkse doses per 1.000 inwoners en per dag) (QA-3)
- In 2021 bedroeg de antibioticaconsumptie in de Belgische ambulante zorg 16,0 dagelijkse doses per 1.000 inwoners per dag. Dat is een substantiële verbetering ten opzichte van 2016 (22,5), maar het blijft een zeer hoog cijfer vergeleken met andere Europese landen (bijvoorbeeld meer dan dubbel zoveel dan in Nederland (7,6)). Verder werd een uitgesproken terugval geregistreerd tijdens de COVID-19-pandemie, gevolgd door een lichte stijging in 2021 – het is niet onmogelijk dat de cijfers in de toekomst opnieuw de niveaus van voor de pandemie bereiken.
- Ondanks een daling doorheen de tijd in de drie Belgische gewesten, blijft het gebruik opvallend hoger in Wallonië (17,8 dagelijkse doses per 1.000 inwoners per dag in 2021) en aanzienlijk lager in Brussel (14,8 in 2021); Vlaanderen situeert zich ergens tussenin (15,6 in 2021). Er waren wel substantiële verschillen tussen de provincies.
- De daling in het gebruik is vrij gelijk verdeeld over alle subgroepen antibiotica, maar is vooral significant voor de quinolonen, ten gevolge van de beperking van de terugbetaling sinds 2018.
Link naar de technische fiche en de gedetailleerde resultaten
Bron: Sciensano
Percentage van de bevolking met minstens één antibioticavoorschrift per jaar (QA-4)
- In 2021 kreeg 32,6% van de Belgische bevolking minstens één antibioticavoorschrift. De cijfers variëren licht tussen de gewesten (37% in Wallonië, 30,4% in Vlaanderen en 29,6% in Brussel). Ook hier was er een opvallende daling in 2020, gevolgd door een kleine stijging boven het niveau van 2019 in 2021.
- Het percentage burgers met minstens één antibioticavoorschrift was het hoogst bij de jongste leeftijdsgroep (0-4 jaar oud) en de oudsten (75-plussers).
Link naar de technische fiche en de gedetailleerde resultaten
Bron: IMA
Aandeel tweedelijnsbehandelingen met antibiotica in het totale aantal afgeleverde dagelijkse doses antibiotica (QA-5)
- In 2021 waren 40,5% van de voorgeschreven antibiotica tweedelijnsgeneesmiddelen. Dat aandeel was groter in Wallonië (41,3%) dan in Vlaanderen (39,9%) en Brussel (35,9%). Er was een aanzienlijke daling over verloop van tijd in alle gewesten, al verliep die trend in bepaalde provincies trager dan in andere.
- Het aandeel tweedelijnsantibiotica is eveneens afgenomen in alle leeftijdsgroepen en voor beide geslachten, al blijft het systematisch hoger bij mannen.
Link naar de technische fiche en de gedetailleerde resultaten
Oneigenlijk gebruik van medische beeldvorming van de wervelkolom (QA-6)
Medische beeldvorming is in veel situaties een essentieel hulpmiddel, ook al berusten heel wat technieken (zoals radiografie en tomodensitometrie/CT-scan) op het gebruik van straling die niet onschadelijk is en die celschade kan veroorzaken, met een verhoogd risico op kanker tot gevolg. Het is daarom van cruciaal belang om medische beeldvorming op een gepaste manier aan te wenden zodat patiënten gespaard blijven van onnodige risico’s. Jammer genoeg behoren de stralingsdoses waaraan Belgische patiënten worden blootgesteld tot de hoogste in Europa, en dat ondanks nationale sensibiliseringscampagnes.
Bovendien hebben deze technieken, ook al maken ze geen gebruik van straling, een aanzienlijke kostprijs; ze dienen dus vermeden te worden in situaties waar ze weinig of geen meerwaarde hebben, zoals het geval is voor lagerugpijn.
Lagerugpijn is een groot volksgezondheidsprobleem omdat het vaak voorkomt en een hoge zorgconsumptie en maatschappelijke kost met zich meebrengt. In een Belgische enquête uitgevoerd in 2013 rapporteerde ongeveer één respondent op de vijf (vanaf 15 jaar) gedurende de voorgaande 12 maanden last te hebben gehad van een of ander chronisch rugprobleem. In de meeste gevallen vergt de diagnose van (acute of chronische) lagerugpijn geen beeldvorming, behalve in aanwezigheid van een cluster van zeer specifieke symptomen (“alarmsignalen”).
Voor deze indicator bestudeerden we het aantal CT-scans, radiografieën en NMR’s van de ruggenwervel uitgevoerd in België om zo te evalueren hoe vaak patiënten beeldvorming kregen voorgeschreven voor de diagnose van lagerugpijn. Dat is evenwel geen perfect accurate maat voor het oneigenlijk gebruik van beeldvorming in deze situatie, enerzijds omdat beeldvorming in een aantal gevallen wel gerechtvaardigd kan zijn, en anderzijds omdat de beschikbare gegevens voor NMR’s en CT-scans geen onderscheid mogelijk maken tussen beeldvorming van de wervelkolom in het algemeen en beeldvorming van de onderrug.
Resultaten
- Tijdens de periode 2016-2022 daalde het aantal beeldvormingsonderzoeken van de wervelkolom globaal met 2% per jaar (-4,9%/jaar voor radiografie en -1,5%/jaar voor CT-scan, maar +2,0%/jaar voor NMR).
- Het aantal beeldvormingsonderzoeken per 100.000 inwoners is groter in Wallonië (11.370/100.000 in 2022) dan in Brussel (8.618/100.000) en Vlaanderen (8.378 /100.000). Er zijn ook substantiële verschillen tussen de arrondissementen.
- Het gebruik van de verschillende soorten onderzoeken varieert eveneens aanzienlijk tussen de regio’s, met name voor de CT-scans.
Link naar de technische fiche en de gedetailleerde resultaten
Bron: RIZIV
Bron: RIZIV
Aantal keizersneden per 1.000 levendgeborenen (QA-8)
In bepaalde omstandigheden is een keizersnede zonder twijfel noodzakelijk vanuit medisch oogpunt. Toch is er discussie over de voordelen ervan in situaties waar er voor niet-medische redenen wordt toe overgegaan. Naast de hogere kostprijs (vergeleken met een normale, vaginale bevalling), doen de risico’s voor zowel moeder als kind vragen rijzen over de pertinentie ervan in situaties waar er geen sprake is van een medische noodzaak. Om aan deze bezorgdheden tegemoet te komen, hebben meerdere landen en internationale organisaties richtlijnen geformuleerd om natuurlijke bevallingen te promoten, te sensibiliseren voor de risico’s van een keizersnede en om onnodige sectio’s te beperken.
Van 1985 tot 2015 was het standpunt binnen de internationale medische wereld dat het aandeel keizersneden niet hoger mocht liggen dan 10 tot 15%. In 2015 benadrukte de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) evenwel dat alles in het werk moest worden gesteld om te garanderen dat alle vrouwen die er nood aan hadden een keizersnede konden krijgen, eerder dan een bepaald percentage na te streven. In de meeste Europese landen zit het aantal keizersneden in de lift, onder meer wegens de hogere leeftijd van de vrouwen die bevallen, en obesitas.
Resultaten
- In 2021 bedroeg het aantal keizersneden in heel België 217 per 1.000 levendgeborenen (+11,3% vergeleken met 2010, met toen 194 per 1.000 levendgeborenen), wat een pak meer is dan de aanbevolen cijfers.
- In 2021 bedroeg het aantal keizersneden 224 per 1.000 levendgeborenen in Wallonië, 218 in Vlaanderen en 201 in Brussel, met een stijging in de drie gewesten ten opzichte van 2010.
- Herhaalde keizersneden (meerdere opeenvolgende bevallingen met sectio bij eenzelfde vrouw) dragen het meest bij tot het totale aantal keizersneden.
- Ondanks een toename over verloop van tijd, blijven de Belgische cijfers onder de gemiddelden voor de EU-14 en de EU-27 tussen 2010 en 2020.
Link naar de technische fiche en de gedetailleerde resultaten
Bron: OESO gezondheidsgegevens 2023
Patiënten met teelbalkanker in een vroeg stadium die een adjuvante behandeling krijgen na heelkunde (QA-9)
Teelbalkanker is een weinig voorkomende kanker (435 nieuwe gevallen in België in 2021) die vooral jonge mannen treft; in 2021 behoorde 76,6% van de patiënten tot de leeftijdsgroep tussen 20 en 39 jaar. De behandeling bestaat meestal uit een heelkundige ingreep om de aangetaste teelbal te verwijderen. Na de operatie kan een bijkomende (adjuvante) behandeling toegediend worden om overblijvende kankercellen te vernietigen en het risico op recidive te beperken. Behandelingen zoals chemotherapie of radiotherapie kunnen evenwel ook nevenwerkingen hebben op lange termijn. Richtlijnen voor een goede medische praktijk uit 2013 bevelen daarom een gepaste opvolging aan eerder dan een adjuvante behandeling bij patiënten met een gelokaliseerde tumor (stadium 1), vooral in geval van afwezigheid van specifieke risicofactoren.
Resultaten
- Het aandeel stadium 1-patiënten die een adjuvante behandeling krijgen, is sterk gedaald tussen de periode voorafgaand aan en na de publicatie van de aanbevelingen; die trend is merkbaar in alle gewesten.
- In Vlaanderen is het percentage patiënten met een stadium 1-tumor die een adjuvante behandeling krijgen het hoogst, zowel voor (79,0%) als na (45,5%) de publicatie van de nieuwe richtlijnen. Voor de publicatie van de richtlijnen waren de cijfers vergelijkbaar in Wallonië en Brussel (respectievelijk 65,1% en 65,7%). Na de publicatie was er een daling in beide regio’s, maar die was meer uitgesproken in Brussel (25,7%) dan in Wallonië (35,9%).
Link naar de technische fiche en de gedetailleerde resultaten
Bron: Stichting Kankerregister & IMA