Naast de "kortstondige" gebruikspercentages die kunnen worden opgetekend voor een jaar of voor een bepaalde periode, is het ook interessant om de evolutie van die percentages te vergelijken voor het hele land of per geografische zone. Er kunnen significante verschillen worden waargenomen, die kunnen worden verklaard door de epidemiologie van de onderliggende pathologie, verschillen in toegang tot zorg of heterogene therapeutische keuzes.

Bovendien zullen hoge percentages die de neiging hebben om verder te stijgen, niet op dezelfde manier worden geïnterpreteerd als hoge percentages die in de richting van regularisatie gaan.

Dat is trouwens wat kan worden vastgesteld bij de analyse van de evolutietrends bij de gebruikspercentages voor de amygdalectomie en de adenoïdectomie. Het arrondissement dat in 2017 de hoogste gebruikspercentages laat optekenen (zie onderstaande figuur), is in feite ook het arrondissement waar de regularisatie van de percentages sinds 2012 de meest uitgesproken dynamiek vertoont.

Er zijn ook variaties waarneembaar volgens het type van behandeling dat voor eenzelfde praktijk aan de verzekerde wordt voorgesteld. Vervolgens vergelijken we voor de verschillende geografische zones (gewesten, provincies of arrondissementen) de behandelingen in een dagziekenhuis en tijdens een klassiek ziekenhuisverblijf.

Die vergelijking leert ons dat een praktijk zoals de behandeling van een liesbreuk (zie onderstaande figuur), waarvoor de gebruikspercentages op geografisch vlak weinig variëren (variatiecoëfficiënt = 12,2), daarentegen duidelijke verschillen vertoont wat de keuze van het type behandeling betreft, met een ratio tussen de extreme waarden van om en bij 7 (ratio max/min).

Het vergoedingsplan gezondheidszorg maakt het mogelijk om de sociale status van de verzekerden in te schatten (statistische proxy). Na standaardisatie wordt over het algemeen een hogere gebruikspercentage vastgesteld bij de begunstigden van een voorkeurregeling dan bij de verzekerden die er niet van genieten. De omgekeerde situatie zou dan een teken kunnen zijn van enige ongelijkheid in de toegang.

Dat is bijvoorbeeld wat kan worden waargenomen in het geval van de ingrepen voor spataders ter hoogte van de onderste ledematen (zie onderstaande figuur). Daar blijken de gebruikspercentages voor nagenoeg alle provincies merkelijk hoger te liggen bij de verzekerden zonder voorkeurregeling (ratio van 1,46).

De gebruikspercentages per geografisch gebied zijn uitsluitend gebaseerd op de administratieve woonplaats van de verzekerde en niet op de plaats van interventie. Geografische gebieden zijn onderverdeeld in gewesten, provincies en arrondissementen.

Aangezien de gegevens gestandaardiseerd zijn voor geslacht, leeftijd en sociale status, worden geografische verschillen vervolgens gekoppeld aan een bepaalde epidemiologie van de pathologie die aan de interventie ten grondslag ligt, aan een verschil in toegang tot zorg of aan mogelijke variaties in de praktijk.

Voorstellingen van geografische variaties :

• Dot-plotgrafiek
• Cartografie 
• Funnel Plot grafiek
• Variatiecoëfficiënt

Die variaties kunnen op verschillende manieren worden verduidelijkt. Zij kunnen bijvoorbeeld worden geëvalueerd door de gebruikspercentages voor een praktijk voor te stellen per arrondissement in een dot-plotgrafiek. Op die manier kan de aandacht worden gevestigd op databundeling, gaten in de spreiding en extreme waarden. In het geval van de echografie van de carotis bijvoorbeeld (zie onderstaande figuur) blijkt uit de gegevens een ratio tussen de extreme waarden van om en bij 4 (ratio max/min).

Een andere, waarschijnlijk ook de meest intuïtieve, manier om de praktijkvariaties voor te stellen, is de cartografie. De intervallen tussen de gebruikspercentages in elk arrondissement ten opzichte van het nationale gemiddelde, worden dan op de nationale kaart voorgesteld volgens een kleurcode. Op die manier krijgt men snel een beeld van de spreiding van de variaties volgens hun grootte en bovendien kan worden nagegaan of de arrondissementen met de grootste afwijking ten opzichte van het gemiddelde een logica van geografische toenadering vertonen.

In het geval van de thyroïdectomie bijvoorbeeld (zie bovenstaande figuur) is een noord-zuid gradiënt waarneembaar die wordt gekenmerkt door variabiliteit ten opzichte van de gemiddelde gebruikspercentages per arrondissement.

De gegevens betreffende de geografische variaties kunnen ook via de funnel plot worden voorgesteld. Hierbij worden de gebruikspercentages per arrondissement gerangschikt volgens hun bevolkingsgrootte. De betrouwbaarheidsintervallen nemen hier een typische vorm aan die op een trechter lijkt ("funnel"): voor de kleine populaties is de verwachte variatie groter dan die van de arrondissementen met grote populaties. De arrondissementen die buiten de boven- en ondergrens van de betrouwbaarheidsintervallen van 99,7 % vallen, kunnen dan als "outliers" worden bestempeld.

In het voorbeeld van de kaakchirurgie (zie onderstaande figuur) blijkt dat in een arrondissement met een grote bevolking de gebruikspercentages aanzienlijk hoger liggen dan die welke in de andere arrondissementen worden opgetekend, waardoor het ver boven de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval terug te vinden is.

Een essentiële indicator voor de grootte van de geografische variaties is zeker de variatiecoëfficiënt tussen de arrondissementen. De variatiecoëfficiënt is een relatieve maat voor de spreiding van de gegevens rond het gemiddelde (standaarddeviatie/rekenkundig gemiddelde). Een hoge variatiecoëfficiënt wijst dus op een variabiliteit van de praktijken tussen de arrondissementen. Het blijft evenwel moeilijk om een drempelwaarde te bepalen voor een te hoge variatiecoëfficiënt.

Als we ter verduidelijking de verdeling van de variatiecoëfficiënten van een honderdtal gevarieerde en verschillende medische praktijken in België in beeld brengen (zie bovenstaande figuur), stellen we een verdeling vast volgens een Gauss-curve, geconcentreerd op een gemiddelde variatiecoëfficiënt van rond de 33. Zelfs zonder drempelwaarde kunnen we toch daaruit afleiden dat de praktijken over het algemeen grote geografische variaties vertonen en dat de kwestie van de praktijkvariaties door geografische variaties in België dus niet anekdotisch is.

Net zoals bij de variaties per geslacht kunnen ook de variaties per leeftijd worden verklaard door de epidemiologie van een aandoening of ook door een bijzonder beleid zoals in het geval van opsporing. Variaties per leeftijd kunnen dus als ongegrond worden bestempeld als zij niet met die parameters overeenstemmen. Zij kunnen ook als ongegrond worden bestempeld als voor één of meerdere leeftijdsklassen een hoge variatiecoëfficiënt werd waargenomen ondanks aanzienlijke totale gebruikspercentages voor diezelfde leeftijdsklassen.

In het voorbeeld van de mammografie wordt in de huidige aanbevelingen borstkankerscreening aangeraden voor de leeftijdsklasse van 50 tot 69 jaar. De variatiecoëfficiënt (CV) is relatief stabiel in die leeftijdsklassen (zie onderstaande figuur), maar blijkt veel hoger te liggen in de groep van 40 tot 50 jaar. De CV wordt berekend op basis van de arrondissementen. Een hogere CV betekent dus dat er meer variatie in de verstrekking is tussen de arrondissementen. De hogere CV in die leeftijdsklassen getuigt waarschijnlijk van de onzekerheid van de voorschrijvers met betrekking tot de indicatie voor de mammografie voor patiënten van die leeftijd.

Bepaalde variaties inzake behandeling per geslacht hangen intrinsiek samen met de praktijk zelf (hysterectomie, echografie van de prostaat …), maar dat geldt niet noodzakelijk voor andere praktijktypes die op een minder inherente manier aan een geslacht worden toegewezen.

Verschillen in gebruikspercentages tussen mannen en vrouwen zijn a priori een weerspiegeling van de epidemiologie van de onderliggende pathologie. Een verschil tussen de sekseverhouding van deze pathologie en de verhouding van de gebruikspercentages moet de aandacht vestigen op de rechtvaardiging van deze therapeutische benadering die verschilt per geslacht.

In het geval van de percutane coronaire interventie stellen we in 2017 bijvoorbeeld vast dat het gebruikspercentage merkelijk hoger ligt bij de mannen dan bij de vrouwen, waarop in dit geval de vraag rijst of er sprake is van een onderbenutting ("underuse") bij de vrouwen (zie onderstaande figuur).

Een dergelijke oefening is bijvoorbeeld gemaakt in verband met de bariatrische heelkunde. De verschillende gebruikspercentages voor de bariatrische heelkunde worden regelmatig bekendgemaakt door de IFSO (Internationaal Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders), die wereldwijd een vijftigtal leden telt. Als daarvan enkel wordt gekeken naar de leden van de Europese Unie, kan worden vastgesteld dat voor 2014 België het hoogste gebruikspercentage heeft voor bariatrische heelkunde[1] (zie onderstaande figuur).

Die resultaten zijn natuurlijk zeer verrassend, temeer omdat zij niet samenhangen met de prevalentie van obesitas in ons land, die in de buurt van het Europese gemiddelde ligt. Ter informatie, op Europees niveau bekleedt België in de rangschikking van de 17 landen van de Europese Unie volgens de studie van de IFSO, de achtste plaats bij de mannen en de negende plaats bij de vrouwen wat prevalentie van obesitas betreft[2].

Ter informatie publiceren we op deze site ook een interactieve kaart naar andere Europese websites over in medische praktijkvariaties.

[1] Angrisani, L., Santonicola, A., Iovino, P., Vitiello, A., Zundel, N., Buchwald, H., & Scopinaro, N. (2017, Sept). Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obesity Surgery, 27(9), pp. 2279–2289.

[2] Volgens de prevalentiecijfers die de Wereldgezondheidsorganisatie voor 2014 meedeelde: http://apps.who.int/gho/data/node.main.A900A?lang=en