Ongelijkheden in niet-overdraagbare aandoeningen

Sociaaleconomische (SE) ongelijkheden op gezondheidsvlak verwijzen naar systematische ongelijkheden in gezondheid tussen sociaaleconomische groepen, meestal in het nadeel van degenen die zich in een minder bevoordeelde positie binnen de sociale en/of economische schaal bevinden. In geïndustrialiseerde samenlevingen zijn consequent sociaaleconomische ongelijkheden op gezondheidsvlak vastgesteld voor het hele spectrum van gezondheid-gerelateerde indicatoren, variërend van specifieke gezondheidsdeterminanten tot mortaliteit [1;2]. Het bestrijden van ongelijkheden op gezondheidsvlak is een prioriteit voor de Wereld gezondheid organisatie [3], de Europese Unie [4], en België [5-7]. Om de vooruitgang te kunnen beoordelen betreffende het verkleinen van ongelijkheden op gezondheidsvlak, is het belangrijk deze ongelijkheden te meten en op te volgen [8, 9].

De ongelijkheden in niet-overdraagbare aandoeningen (non-communicable diseases, NCD) werden berekend op basis van de gegevens van de Belgische Gezondheidsenquête die plaatsvond tussen 1997 en 2018. Het opleidingsniveau (in drie categorieën: laag, midden, hoog) werd gekozen als indicator van de sociaaleconomische status om ongelijkheden te onderzoeken. Methodologische details zijn te vinden in dit document. Naast het voorkomen van NCD per SE groep, berekenden we ook de omvang van de ongelijkheden door drie ongelijkheidsindicatoren te berekenen:

• Het absolute verschil, d.w.z. het verschil tussen het voor leeftijd gecorrigeerde voorkomen van een aandoening in de lage en hoge opleidingsniveaus,
• Het relatieve verschil (Rate Ratio), d.w.z. de verhouding tussen het voor leeftijd gecorrigeerde voorkomen in de lage en hoge opleidingsniveaus.
• De toerekenbare fractie voor de bevolking (population attributable fraction, PAF), deze meet wat er, in percentage van de gemiddelde waarde, gewonnen zou kunnen worden als iedereen het gezondheidsniveau van de hoogst opgeleide groep zou hebben.

De SE ongelijkheden voor het "lijden aan een chronische aandoening" zijn klein: na correctie voor leeftijd worden chronische aandoeningen gemeld door 31% van de mensen met een laag opleidingsniveau tegenover 27% gemeld door de mensen met een hoog opleidingsniveau, wat leidt tot een verschil in van 3,9 procentpunt (ppt) en een ratio van 1,1 voor het voorkomen van de aandoening (%). De ongelijkheden zijn echter groter wanneer rekening wordt gehouden met het gelijktijdig voorkomen van verschillende chronische aandoeningen (multimorbiditeit), met een absoluut verschil van 5,7 procentpunten en een ratio van 1,4 (wat betekent dat multimorbiditeit 40% vaker voorkomt bij personen met een laag opleidingsniveau vergeleken met mensen met een hoog opleidingsniveau).

Wanneer we naar elke aandoening afzonderlijk kijken, zien we bij veel aandoeningen SE ongelijkheden. Dit is het geval voor artrose, hoge bloeddruk (bij 65-plussers), ernstige hoofdpijn zoals migraine, chronische obstructieve longaandoeningen (COPD) bij 65-plussers, urine-incontinentie bij 65-plussers, diabetes, astma, en acuut myocardinfarct (AMI) bij 65-plussers.

De absolute ongelijkheden (absolute verschillen) waren matig en varieerden van 1,4 ppt voor coronaire hartziekten (bij 65-plussers) tot 6,6 ppt voor urine-incontinentie (bij 65-plussers).

De relatieve ongelijkheden waren

• groot voor coronaire hartziekten (bij 65-plussers) en COPD (bij 65-plussers), met respectievelijk 2,0 en 1,9 maal meer mensen met coronaire hartziekten (bij 65-plussers) en COPD (bij 65-plussers) in de lage opleidingsniveaus dan in de hoge opleidingsniveaus;
• matig (tussen 1,4 en 1,6) voor urine-incontinentie (bij 65-plussers), ernstige hoofdpijn zoals migraine, diabetes, en astma;
• gering (tussen 1,1 en 1,3) voor artrose en hoge bloeddruk.

Indien alle opleidingsniveaus hetzelfde niveau zouden hebben als het hoogste opleidingsniveau, dan zou in de gehele bevolking de prevalentie van AMI (bij 65-plussers), COPD (bij 65-plussers), urine-incontinentie (bij 65-plussers) en diabetes dalen met respectievelijk 37,8%, 28,6%, 21,5%, en 20,3%.

Het aantal mensen dat melding maakt van één of meer chronische ziekten (multimorbiditeit) is gestegen sinds de eerste schatting in de gezondheidsenquête (2001), zelfs na correctie voor leeftijd. De prevalentie van veel specifieke ziekten is ook gestegen (zij het gedaald voor COPD). De evolutie van het aantal verschilt per SE niveau en per aandoeningen, wat leidt tot veranderingen in de SE ongelijkheden per NCD.

Voor het rapporteren van een chronische aandoening namen de ongelijkheden (zoals gemeten met alle drie de ongelijkheidsindicatoren) sterk toe van 2001 tot 2013. De ongelijkheden bereikten in 2013 een hoog niveau van absolute ongelijkheid (10 ppt). In de laatste periode (2013 tot 2018) zijn de ongelijkheden in het rapporteren van een chronische aandoening, zoals gemeten met alle drie de ongelijkheidsindicatoren, gedaald.

Voor multimorbiditeit werd in 2013 een daling van de ongelijkheid vastgesteld en in 2018 een verdere daling in vergelijking met 2004 voor alle drie de ongelijkheidsindicatoren.

Als we kijken naar de evolutie van de prevalentie en ongelijkheden per specifieke aandoening, stellen we vast dat:

• Ongelijkheidsindicatoren voor urine-incontinentie (65+), coronaire hartziekten (65+), hoge bloeddruk en artrose vertonen geen opmerkelijke trends.
• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van ernstige hoofdpijn zoals migraine was stabiel tussen 2004-2013 en steeg in 2018. Het absoluut verschil nam significant af tussen 2001 en 2008 maar nam vervolgens toe in 2013 en 2018 (toename niet significant), met eenzelfde evolutie waargenomen voor de relatieve ongelijkheden (statistisch niet significant). Er wordt dus in de laatste periode een toename (niet significant) in ongelijkheden waargenomen bij migraine.
• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van COPD (65+) is tussen 2001 en 2018 gedaald, met variabele evoluties per opleidingsniveau. De ongelijkheden in COPD-prevalentie (gemeten met zowel het absoluut en relatief verschil) zijn afgenomen tussen 2008 en 2018.
• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van diabetes is sinds 1997 in alle opleidingsniveaus gestegen, met een kleine stagnatie in 2008. Wat ongelijkheden betreft, is het absolute verschil in aantallen sinds 2008 stabiel gebleven op een hoog niveau; het relatieve verschil is sinds 2008 afgenomen, wat wijst op een kleinere proportionele toename van de prevalentie van diabetes in de lage opleidingsniveaus dan in de hoge opleidingsniveaus. Dus, ook al is het relatief verschil in 2018 gedaald, de globale evolutie van ongelijkheid voor diabetes is nog steeds alarmerend: het is belangrijk om in te zetten op een vermindering van de absolute ongelijkheden, wat een sterkere daling in aantallen van diabetes in de sociaal achtergestelde groep zou vereisen in vergelijking met de bevoordeelde groep.
• De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van astma was stabiel tot 2013 en is gestegen in 2018. De ongelijkheden bij astma zijn toegenomen van 2001 tot 2013 (gemeten als het absoluut verschil en het relatief verschil) en afgenomen in 2018.

Wanneer wordt gekeken naar ongelijkheden op populatieniveau, dan was de toerekenbare fractie voor de bevolking (Population Attributable Fraction, PAF) bijzonder hoog voor COPD (65+) en diabetes in 2008, en is die daarna gedaald. Voor alle indicatoren lijkt de PAF te dalen sinds 2008 of sinds 2013, wat deels te wijten is aan een daling van het relatief verschil, en aan een verandering in de bevolkingssamenstelling, waarbij in de loop van de tijd de laagopgeleide groep een kleiner aandeel van de bevolking ging uitmaken.