In 2018 werden er in België sterke socio-economische ongelijkheden vastgesteld voor verscheidene gezondheidsdeterminanten.
Binnen de groep van personen met een laag opleidingsniveau waren er in vergelijking met hoog opgeleiden drie keer meer dagelijks rokers en twee keer meer personen lijdend aan obesitas of personen die dagelijks gesuikerde dranken te consumeren.
Personen met een laag opleidingsniveau hadden ook twee keer minder kans om voldoende fruit/groenten te eten of om voldoende lichaamsbeweging te doen in vergelijking met mensen met een hoog opleidingsniveau.
Tussen 1997 en 2018 werd een toename van de ongelijkheid in dagelijks roken waargenomen. Bij de andere onderzochte gezondheidsdeterminanten werd er geen duidelijke trend vastgesteld voor ongelijkheid.
2.Achtergrond
Sociaaleconomische (SE) ongelijkheden in gezondheid reflecteren systematische verschillen in de gezondheid tussen SE groepen, meestal in het nadeel van de minder bevoordeelde SE groep. In geïndustrialiseerde landen worden er consistent ongelijkheden vastgesteld in gezondheid voor een waaier aan gezondheids-thema’s, gaande van specifieke gezondheidsdeterminanten tot mortaliteit [1,2]. Het aanpakken van ongelijkheden is een prioriteit voor zowel de WHO [3], de Europese Unie [4], als België [5–7]. Om de doelstelling van volledige gelijkheid te behalen, is het belangrijk om ongelijkheden op te volgen [8,9].
De ongelijkheden in gezondheidsdeterminanten werden berekend op basis van de gegevens van de gezondheidsenquêtes van 1997 tot 2018. Methodologische details zijn te vinden in het methodologische document. De gekozen gezondheidsdeterminanten zijn: dagelijks roken, obesitas, minstens 150 minuten matige tot intensieve fysieke activiteit per week, dagelijkse consumptie van minstens 5 porties fruit en groenten, en dagelijkse consumptie van gesuikerde dranken. Het opleidingsniveau, gegroepeerd in drie categorieën, werd gekozen als proxy voor de sociaaleconomische positie.
Naast de prevalentiecijfers per SE niveau, hebben we ook de omvang van de ongelijkheden bekeken. Dit door drie ongelijkheidsindicatoren te berekenen:
Het relatieve en absolute verschil in voor leeftijd gecorrigeerde cijfers tussen het hoogste en laagste opleidingsniveau.
De toerekenbare fractie voor de bevolking (population attributable fraction, PAF), deze meet wat er, in percentage van de gemiddelde waarde, gewonnen zou kunnen worden als iedereen het gezondheidsniveau van de hoogst opgeleide groep zou hebben.
3.Resultaten
Situatie in 2018
De ongelijkheden in dagelijks rookgedrag zijn groot. In 2018 waren 27.5% van de personen binnen de groep laagopgeleiden rokers, terwijl slechts 9.4% van de personen binnen de groep hoogopgeleiden rokers waren. Deze vaststelling komt overeen met een absoluut verschil van 18.1 procentpunten en een relatief risico van bijna drie. Personen met een laag opleidingsniveau zouden dus drie keer meer kans hebben om dagelijks te roken in vergelijking met de hoogopgeleiden. Als alle opleidingsniveaus het rookgedrag zou hebben van de hoogopgeleiden, zou het aantal rokers van roken met 37.5% afnemen.
Het absolute verschil in prevalentie van obesitas tussen de laagopgeleiden en hoogopgeleiden bedroeg 10 procentpunten, waarbij mensen met een laag opleidingsniveau 1.8 keer meer kans op obesitas hadden dan hoogopgeleiden. De prevalentie van obesitas in de gehele bevolking zou met 22.7% afnemen indien elk opleidingsniveau hetzelfde percentage personen met obesitas zou hebben als de hoog opgeleide groep.
Ook wanneer we kijken naar fysieke activiteit zien we grote ongelijkheden binnen de samenleving. Fysieke activiteit is een positieve indicator is, waarbij er wordt gestreefd naar een zo hoog mogelijke prevalentie. De waarden van de ongelijkheidsmaatstaven zullen dan ook omgekeerd zijn ten opzichte van deze in rookgedrag en obesitas. De waarden voor de absolute ongelijkheden zullen dus lager zijn dan nul en de waarden voor de relatieve ongelijkheden lager zijn dan één. In 2018 deed 38.5% van de hoogopgeleiden minstens 150 min. matige tot zware lichamelijke activiteit per week, tegenover 18.8% van de laagopgeleiden, wat een absoluut verschil van 19.7 procentpunten betekent. Mensen met een laag opleidingsniveau hadden twee keer minder kans om voldoende fysieke activiteit te doen dan hoogopgeleiden. Als de fysieke activiteit van alle opleidingsniveaus hetzelfde zou zijn als de hoog opgeleide groep, zou lichaamsbeweging op bevolkingsniveau met 23.9% toenemen.
Ook op gebied van voeding werden grote ongelijkheden geconstateerd. Mensen met een hoog opleidingsniveau voldeden twee keer meer aan de doelstelling om 5 porties fruit/groenten per dag te consumeren in vergelijking met laagopgeleiden, hetgeen overeenkomt met een absoluut verschil van 8.4 procentpunten. Als de consumptie van fruit/groenten van alle opleidingsniveaus gelijk zou zijn aan die van hoogopgeleiden, dan zou de consumptie van fruit/groenten met 33.5% toenemen in de gehele bevolking. Mensen met een laag opleidingsniveau hadden tweemaal meer kans om dagelijks gesuikerde dranken te consumeren dan hoogopgeleiden. Het absolute verschil tussen de twee groepen bedroeg 15.4 procentpunten. Indien mensen uit alle opleidingsniveaus hun consumptie van gesuikerde dranken zou verminderen tot het niveau van de hoogopgeleiden, dan zou het totale consumptieniveau dalen met 31.5%.
Het is opmerkelijk dat alcoholconsumptie niet hetzelfde SE-patroon vertoont als de meeste gezondheidsdeterminanten. Het SE-patroon van overmatig alcoholgebruik is onduidelijk en niet doorslaggevend.
Sociaaleconomische ongelijkheden in bepaalde gezondheidsdeterminanten, België, 2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10] *statistisch verschillend van 0% voor absoluut verschil en PAF en statistisch verschillend van 1 voor relatief verschil (p<0,05)
Voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie, Laagste opleidingsniveau
Voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie, Hoogste opleidingsniveau
Absoluut verschil
Relatief verschil
PAF
Dagelijks rokers (%personen ≥ 15)
27,5%
9,4%
18,1%*
2,9*
37,5%*
Obesitas (%personen ≥ 18, BMI ≥ 30)
22,0%
12,0%
10,0%*
1,8*
22,7%*
Minstens 150 min matige tot zware fysieke activiteit per week (%personen ≥ 18)
18,8%
38,5%
-19,7%*
0,5*
-23,9%*
Dagelijkse consumptie van 5 porties fruit en groenten (%personen ≥ 6)
8,2%
16,6%
-8,4%*
0,5*
-33,5%*
Dagelijkse consumptie van gesuikerde dranken (%personen van alle leeftijden)
29,3%
13,9%
15,4%*
2,1*
31,5%*
Trends
De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van dagelijks roken is gedaald tussen 1997 en 2018, maar dit bijna uitsluitend door een sterke daling bij mensen met een hoog opleidingsniveau. Er zijn weinig verandering bij de andere opleidingsniveaus. Bijgevolg zijn de ongelijkheden volgens de drie ongelijkheidsmaatstaven (absoluut, relatief en PAF) in de loop van de tijd duidelijk toegenomen.
De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van obesitas is tussen 1997 en 2018 in alle opleidingsniveaus toegenomen. Er werd een lichte niet-significante toename van het absolute verschil waargenomen, zonder opmerkelijke trends in de relatieve ongelijkheid. De PAF is afgenomen naarmate het aandeel van de mensen met een laag opleidingsniveau (en een hoge prevalentie hebben) is gedaald.
De dagelijkse consumptie vangesuikerde dranken is tussen 2013 en 2018 voor alle groepen gedaald. We constateren een lichte niet-significante daling van het absolute verschil. Het relatieve verschil en de PAF zijn daarentegen constant gebleven.
De indicatoren die zijn gebruikt om de fysieke activiteit en de consumptie van groenten en fruit in de gezondheidsenquête 2018 te beoordelen waren nieuwe indicatoren, daarom kan er hieromtrent geen trend worden beschreven.
Dagelijks rokers
Obesitas
Gesuikerde dranken
Absoluut verschil
Relatief verschil
PAF
Prevalentie van dagelijks roken bij personen van 15 jaar en ouder, per opleidingsniveau, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Prevalentie van obesitas bij personen van 18 jaar en ouder, per opleidingsniveau, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Percentage van de bevolking dat dagelijks gesuikerde dranken drinkt, per opleidingsniveau, België, 2013-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Absoluut ongelijkheden in gezondheidsindicatoren volgens opleidingsniveau, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Relatieve ongelijkheden in gezondheidsindicatoren volgens opleidingsniveau, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
PAF in gezondheidsindicatoren, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Het procentpunt (ppt) is het rekenkundig absoluut verschil tussen twee percentages, bijvoorbeeld met 16% in groep A en 8% in groep B is het verschil 8 ppt, hetgeen overeenkomt met een relatief overschot van 100%.
Referenties
Mackenbach J. Health inequalities: Europe in profile. Expert Report commissioned by the EU. Department of Health Publications; 2006.
Feinstein JS. The relationship between socioeconomic status and health : A review of the literature. The Milkbank Quarterly. 1993
WHO Commission on Social Determinants on Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO; 2008.
Executive Agency for Health and Consumer. Second Programme of Community Action in the Field of Health 2008-2013. European Commission; 2007.
Vlaamse overheid. Vlaamse Actieplan Geestelijke Gezondheid, Strategisch plan 2017-2019. 2017.
Gouvernement wallon. Plan prévention et promotion de la santé en Wallonie. Partie 1: définition des priorités en santé. Namur; 2017.
De prevalentie van angststoornissen, depressieve stoornissen en zelfmoordgedachten verschilt per sociaaleconomische groep, met een hogere prevalentie bij personen die behoren tot minst bevoordeelde sociaaleconomische groep vergeleken met personen die behoren tot de meest bevoordeelde sociaaleconomische groep.
In 2018 waren de sociaaleconomische ongelijkheden groter op het gebied van geestelijke gezondheid dan op het gebied van lichamelijke gezondheid, met relatieve verschillen schommelend rond de waarde 2.
Wanneer we kijken naar de evolutie, dan zijn de absolute ongelijkheden bij angststoornissen en depressieve stoornissen sterk toegenomen tussen 2008 en 2013, en stabiel gebleven op een hoger niveau tussen 2013 en 2018, hetgeen een betreurenswaardige evolutie is. Tussen 2013 en 2018 zijn ook de relatieve ongelijkheden op het gebied van depressieve stoornissen verergerd.
2.Achtergrond
Sociaaleconomische (SE) ongelijkheden op gezondheidsvlak verwijzen naar systematische ongelijkheden in gezondheid tussen sociaaleconomische groepen, meestal in het nadeel van degenen die zich op een lagere positie van de sociale en/of economische schaal bevinden. In geïndustrialiseerde samenlevingen zijn consequent sociaaleconomische ongelijkheden op gezondheidsvlak vastgesteld voor het hele spectrum van gezondheid-gerelateerde indicatoren, variërend van gezondheidsdeterminanten tot mortaliteit [1;2]. Het bestrijden van ongelijkheden op gezondheidsvlak is een prioriteit voor de WHO [3], de Europese Unie [4], en België [5-7]. Om de vooruitgang te kunnen beoordelen betreffende het verkleinen van ongelijkheden op gezondheidsvlak, is het belangrijk deze ongelijkheden te meten en op te volgen [8, 9].
De ongelijkheden in geestelijke gezondheid werden berekend op basis van de gegevens van de Belgische Gezondheidsenquête van 1997 tot 2018. Methodologische details zijn te vinden in het methodologische document. De ongelijkheden worden beschreven voor drie indicatoren: de prevalentie van depressieve stoornissen (gebaseerd op de PHQ-9 schaal) en de prevalentie van angststoornissen (gebaseerd op de GAD-7 schaal) in de afgelopen twee weken omwille van hun hoge frequentie; en de prevalentie van zelfmoordgedachten in de afgelopen twaalf maanden aangezien het een beeld geeft over ernstige psychische nood en het zelfmoordcijfer vrij hoog is in België. Het opleidingsniveau (in drie niveaus) werd gekozen als een indicator van de sociaaleconomische positie om ongelijkheden te onderzoeken.
Naast de prevalentie van psychische aandoeningen volgens SE niveau, berekenden we ook de mate ongelijkheid door verschillend indicatoren voor ongelijkheid te berekenen. We keken naar:
de absolute en relatieve verschillen in voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie tussen de laagste en de hoogste opleidingsniveaus,
de toerekenbare fractie voor de bevolking (population attributable fraction, PAF): deze meet wat er, in percentage van de gemiddelde waarde, gewonnen zou kunnen worden als iedereen het gezondheidsniveau van de hoogst opgeleide groep zou hebben.
3.Resultaten
Situatie in 2018
In 2018 waren de absolute ongelijkheden op het vlak van geestelijke gezondheid groter dan op het vlak van lichamelijke gezondheid. De cijfers varieerden van 9,8 procentpunten (ppt) voor depressieve stoornissen tot 3,5 ppt voor zelfmoordgedachten.
De relatieve ongelijkheden op het gebied van de geestelijke gezondheid waren bijzonder groot. In het laagste opleidingsniveau werden 2,5 maal meer mensen geteld met depressieve stoornissen, 2,0 maal meer mensen met zelfmoordgedachten en 1,8 maal meer mensen met angststoornissen dan in het hoogste opleidingsniveau. Indien alle opleidingsniveaus hetzelfde percentage mensen met geestelijke gezondheidsproblemen zou tellen als het hoogste opleidingsniveau, dan zou de prevalentie van depressieve stoornissen in de hele bevolking met 30% dalen, die van angststoornissen met 24% en die van zelfmoordgedachten met 20%.
Sociaaleconomische ongelijkheden in geestelijke gezondheid bij personen van 15 jaar en ouder, Gezondheidsenquête, België, 2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête [10] *statistisch verschillend van 0% voor absoluut verschil en PAF en statistisch verschillend van 1 voor relatief verschil (p<0,05)
Voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie, Laagste opleidingsniveau
Voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie, Hoogste opleidingsniveau
Absoluut verschil
Relatief verschil
PAF
Depressieve stoornissen in de afgelopen twee weken (% personen ≥ 15)
16,2%
6,4%
9,8%*
2,5*
30,2%*
Angststoornissen in de afgelopen twee weken (% personen ≥ 15)
15,3%
8,4%
6,9%*
1,8*
23,8%*
Zelfmoordgedachten in de afgelopen twaalf maanden (% personen ≥ 18)
6,9%
3,4%
3,5%*
2,0*
19,9%*
Trends
Trends in angststoornissen:
De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie is tussen 2008 en 2018 gestegen in alle opleidingsniveaus.
De absolute ongelijkheden zijn tussen 2008 en 2013 toegenomen en daarna stabiel gebleven.
De relatieve ongelijkheden zijn tussen 2004 en 2018 licht en niet-significant afgenomen.
Er kan geconcludeerd worden dat ongelijkheden betreffende angststoornissen de afgelopen vijf jaar niet zijn toegenomen. Tevreden kunnen we echter niet zijn met deze trend, aangezien een daling in de absolute ongelijkheden een minimaal verwacht streefdoel zou moeten zijn.
Trends in depressieve stoornissen:
De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie is van 2004 tot 2013 gestegen in alle opleidingsniveaus en vervolgens gedaald in 2018.
De absolute ongelijkheden zijn tussen 2008 en 2013 toegenomen en daarna stabiel gebleven.
De relatieve ongelijkheden zijn van 2004 tot 2013 afgenomen en vervolgens toegenomen in 2018. Dit kan toegeschreven worden aan een kleinere proportionele daling van de prevalentie van depressieve stoornissen in de lage opleidingsniveaus dan in de hoge opleidingsniveaus.
Hoewel de afgelopen vijf jaar de prevalentie van depressieve stoornissen in alle opleidingsniveaus is verbeterd, kunnen we concluderen dat de ontwikkeling van de ongelijkheden verontrustend is: de absolute ongelijkheden zijn niet afgenomen hoewel dit de minimaal beoogde doelstelling zou moeten zijn. Dit zou overeenkomen met een sterkere afname van het aantal mensen met depressieve stoornissen in de minder bevoorrechte SE groep ten opzichte van de meer bevoorrechte mensen. Daarenboven zijn de relatieve ongelijkheden zelfs toegenomen.
De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van zelfmoordgedachten is van 2008 tot 2018 bij alle opleidingsniveaus gestegen. Doorheen de jaren zien we geen opvallende trend in de ongelijkheid in zelfmoordgedachten.
Wanneer wordt gekeken naar ongelijkheden op bevolkingsniveau, dan lijkt de toerekenbare fractie voor de bevolking (population attributable fraction, PAF) sinds 2004 voor alle indicatoren te dalen. Dit is deels te wijten aan een verandering in de bevolkingssamenstelling, aangezien de laagopgeleide groep een kleiner aandeel is gaan uitmaken van de bevolking. In de afgelopen vijf jaar is de PAF echter stabiel gebleven voor depressieve stoornissen, aangezien de verandering in de bevolkingssamenstelling werd gecompenseerd door een toename van de relatieve ongelijkheden.
Angststoornissen
Depressieve stoornissen
Zelfmoordgedachten
Prevalentie van angststoornissen in de afgelopen 2 weken (gebaseerd op de GAD-7 schaal) bij personen van 15 jaar en ouder volgens opleidingsniveau, 1997-2018, België Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête [10]
Prevalentie van depressieve stoornissen in de afgelopen 2 weken (gebaseerd op de PHQ-9 schaal) bij personen van 15 jaar en ouder volgens opleidingsniveau, 1997-2018, België Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête [10]
Prevalentie van zelfmoordgedachten in de afgelopen twaalf maanden bij personen van 18 jaar en ouder volgens opleidingsniveau, 2008-2018, België Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête [10]
Absoluut verschil
Relatief verschil
PAF
Absolute verschillen in angststoornissen en depressieve stoornissen tussen groepen met een laag versus hoog opleidingsniveau, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête [10]
Relatieve verschillen in angststoornissen en depressieve stoornissen tussen groepen met een laag versus hoog opleidingsniveau, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête [10]
PAF in angststoornissen en depressieve stoornissen, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête [10]
Het procentpunt (ppt) is het rekenkundig absoluut verschil tussen twee percentages, bijvoorbeeld met 16% in groep A en 8% in groep B is het verschil 8 ppt, hetgeen overeenkomt met een relatief overschot van 100%.
Referenties
Mackenbach J. Health inequalities: Europe in profile. Expert Report commissioned by the EU. Department of Health Publications; 2006.
Feinstein JS. The relationship between socioeconomic status and health : A review of the literature. The Milkbank Quarterly. 1993
WHO Commission on Social Determinants on Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO; 2008.
Executive Agency for Health and Consumer. Second Programme of Community Action in the Field of Health 2008-2013. European Commission; 2007.
Vlaamse overheid. Vlaamse Actieplan Geestelijke Gezondheid, Strategisch plan 2017-2019. 2017.
Gouvernement wallon. Plan prévention et promotion de la santé en Wallonie. Partie 1: définition des priorités en santé. Namur; 2017.
In 2018 was er, zoals eerder vastgesteld, sprake van sociaaleconomische ongelijkheden voor het lijden aan een niet-overdraagbare aandoening. Het percentage mensen dat een chronische ziekte of aandoening rapporteerde was het hoogst onder mensen met de laagste sociaaleconomische status, en dit percentage nam af naarmate de sociaaleconomische status stijgt. Wanneer we kijken naar het algemeen rapporteren van een chronische ziekte, waren de sociaaleconomische ongelijkheden gering (na correctie voor leeftijd).
De ongelijkheden in het lijden aan meerdere aandoeningen tegelijkertijd (multimorbiditeit) waren echter groter, wat betekent dat mensen met een lagere sociaaleconomische status meer kans hebben op het ervaren van verschillende gezondheidsproblemen op eenzelfde moment.
In 2018 werden er ook ongelijkheden waargenomen bij verschillende specifieke chronische aandoeningen, zoals artrose, hoge bloeddruk, urine-incontinentie bij 65-plussers, ernstige hoofdpijn zoals migraine, chronische obstructieve longziekte (COPD) bij 65-plussers, diabetes, astma en acuut myocardinfarct (AMI) bij 65-plussers.
In de loop van de tijd zijn de ongelijkheden in het melden van een chronische aandoening of multimorbiditeit onderhevig geweest aan schommelingen. In 2018 zijn deze afgenomen ten opzichte van 2013.
Ook voor de meeste specifieke aandoeningen zijn de ongelijkheden niet toegenomen of zelfs licht afgenomen tussen 2013 en 2018. Voor diabetes en COPD lijken de ongelijkheden al sinds 2008 licht af te nemen; voor astma werd een afname vastgesteld sinds 2013.
2.Achtergrond
Sociaaleconomische (SE) ongelijkheden op gezondheidsvlak verwijzen naar systematische ongelijkheden in gezondheid tussen sociaaleconomische groepen, meestal in het nadeel van degenen die zich in een minder bevoordeelde positie binnen de sociale en/of economische schaal bevinden. In geïndustrialiseerde samenlevingen zijn consequent sociaaleconomische ongelijkheden op gezondheidsvlak vastgesteld voor het hele spectrum van gezondheid-gerelateerde indicatoren, variërend van specifieke gezondheidsdeterminanten tot mortaliteit [1;2]. Het bestrijden van ongelijkheden op gezondheidsvlak is een prioriteit voor de Wereld gezondheid organisatie [3], de Europese Unie [4], en België [5-7]. Om de vooruitgang te kunnen beoordelen betreffende het verkleinen van ongelijkheden op gezondheidsvlak, is het belangrijk deze ongelijkheden te meten en op te volgen [8, 9].
De ongelijkheden in niet-overdraagbare aandoeningen (non-communicable diseases, NCD) werden berekend op basis van de gegevens van de Belgische Gezondheidsenquête die plaatsvond tussen 1997 en 2018. Het opleidingsniveau (in drie categorieën: laag, midden, hoog) werd gekozen als indicator van de sociaaleconomische status om ongelijkheden te onderzoeken. Methodologische details zijn te vinden in dit document. Naast het voorkomen van NCD per SE groep, berekenden we ook de omvang van de ongelijkheden door drie ongelijkheidsindicatoren te berekenen:
Het absolute verschil, d.w.z. het verschil tussen het voor leeftijd gecorrigeerde voorkomen van een aandoening in de lage en hoge opleidingsniveaus,
Het relatieve verschil (Rate Ratio), d.w.z. de verhouding tussen het voor leeftijd gecorrigeerde voorkomen in de lage en hoge opleidingsniveaus.
De toerekenbare fractie voor de bevolking (population attributable fraction, PAF), deze meet wat er, in percentage van de gemiddelde waarde, gewonnen zou kunnen worden als iedereen het gezondheidsniveau van de hoogst opgeleide groep zou hebben.
3.Resultaten
Situatie in 2018
De SE ongelijkheden voor het "lijden aan een chronische aandoening" zijn klein: na correctie voor leeftijd worden chronische aandoeningen gemeld door 31% van de mensen met een laag opleidingsniveau tegenover 27% gemeld door de mensen met een hoog opleidingsniveau, wat leidt tot een verschil in van 3,9 procentpunt (ppt) en een ratio van 1,1 voor het voorkomen van de aandoening (%). De ongelijkheden zijn echter groter wanneer rekening wordt gehouden met het gelijktijdig voorkomen van verschillende chronische aandoeningen (multimorbiditeit), met een absoluut verschil van 5,7 procentpunten en een ratio van 1,4 (wat betekent dat multimorbiditeit 40% vaker voorkomt bij personen met een laag opleidingsniveau vergeleken met mensen met een hoog opleidingsniveau).
Wanneer we naar elke aandoening afzonderlijk kijken, zien we bij veel aandoeningen SE ongelijkheden. Dit is het geval voor artrose, hoge bloeddruk (bij 65-plussers), ernstige hoofdpijn zoals migraine, chronische obstructieve longaandoeningen (COPD) bij 65-plussers, urine-incontinentie bij 65-plussers, diabetes, astma, en acuut myocardinfarct (AMI) bij 65-plussers.
De absolute ongelijkheden (absolute verschillen) waren matig en varieerden van 1,4 ppt voor coronaire hartziekten (bij 65-plussers) tot 6,6 ppt voor urine-incontinentie (bij 65-plussers).
De relatieve ongelijkheden waren
groot voor coronaire hartziekten (bij 65-plussers) en COPD (bij 65-plussers), met respectievelijk 2,0 en 1,9 maal meer mensen met coronaire hartziekten (bij 65-plussers) en COPD (bij 65-plussers) in de lage opleidingsniveaus dan in de hoge opleidingsniveaus;
matig (tussen 1,4 en 1,6) voor urine-incontinentie (bij 65-plussers), ernstige hoofdpijn zoals migraine, diabetes, en astma;
gering (tussen 1,1 en 1,3) voor artrose en hoge bloeddruk.
Indien alle opleidingsniveaus hetzelfde niveau zouden hebben als het hoogste opleidingsniveau, dan zou in de gehele bevolking de prevalentie van AMI (bij 65-plussers), COPD (bij 65-plussers), urine-incontinentie (bij 65-plussers) en diabetes dalen met respectievelijk 37,8%, 28,6%, 21,5%, en 20,3%.
Sociaaleconomische ongelijkheden in geselecteerde niet-overdraagbare aandoeningen bij personen van 15 jaar en ouder, Gezondheidsenquête, België, 2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de gezondheidsenquête *statistisch verschillend van 0% voor absoluut verschil en PAF en statistisch verschillend van 1 voor relatief verschil (p<0,05)
Voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie, Laagste opleidingsniveau
Voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie, Hoogste opleidingsniveau
% dat urine-incontinentie bij 65-plussers rapporteert
17,5%
10,9%
6,6%*
1,6*
21,5%*
% dat ernstige hoofdpijn zoals migraine rapporteert
12,1%
8,8%
3,3%*
1,4*
13,3%*
% dat chronische obstructieve longaandoeningen bij 65-plussers rapporteert
11,1%
5,8%
5,4%*
1,9*
28,6%*
% dat diabetes rapporteert
7,5%
4,7%
2,9%*
1,6*
20,3%*
% dat astma rapporteert
7,2%
4,8%
2,4%*
1,5*
16,8%*
% dat acuut myocardinfarct bij 65-plussers rapporteert
2,8%
1,4%
1,4%
2,0
37,8%
Trends
Het aantal mensen dat melding maakt van één of meer chronische ziekten (multimorbiditeit) is gestegen sinds de eerste schatting in de gezondheidsenquête (2001), zelfs na correctie voor leeftijd. De prevalentie van veel specifieke ziekten is ook gestegen (zij het gedaald voor COPD). De evolutie van het aantal verschilt per SE niveau en per aandoeningen, wat leidt tot veranderingen in de SE ongelijkheden per NCD.
Voor het rapporteren van een chronische aandoening namen de ongelijkheden (zoals gemeten met alle drie de ongelijkheidsindicatoren) sterk toe van 2001 tot 2013. De ongelijkheden bereikten in 2013 een hoog niveau van absolute ongelijkheid (10 ppt). In de laatste periode (2013 tot 2018) zijn de ongelijkheden in het rapporteren van een chronische aandoening, zoals gemeten met alle drie de ongelijkheidsindicatoren, gedaald.
Voor multimorbiditeit werd in 2013 een daling van de ongelijkheid vastgesteld en in 2018 een verdere daling in vergelijking met 2004 voor alle drie de ongelijkheidsindicatoren.
Als we kijken naar de evolutie van de prevalentie en ongelijkheden per specifieke aandoening, stellen we vast dat:
Ongelijkheidsindicatoren voor urine-incontinentie (65+), coronaire hartziekten (65+), hoge bloeddruk en artrose vertonen geen opmerkelijke trends.
De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van ernstige hoofdpijn zoals migraine was stabiel tussen 2004-2013 en steeg in 2018. Het absoluut verschil nam significant af tussen 2001 en 2008 maar nam vervolgens toe in 2013 en 2018 (toename niet significant), met eenzelfde evolutie waargenomen voor de relatieve ongelijkheden (statistisch niet significant). Er wordt dus in de laatste periode een toename (niet significant) in ongelijkheden waargenomen bij migraine.
De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van COPD (65+) is tussen 2001 en 2018 gedaald, met variabele evoluties per opleidingsniveau. De ongelijkheden in COPD-prevalentie (gemeten met zowel het absoluut en relatief verschil) zijn afgenomen tussen 2008 en 2018.
De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van diabetes is sinds 1997 in alle opleidingsniveaus gestegen, met een kleine stagnatie in 2008. Wat ongelijkheden betreft, is het absolute verschil in aantallen sinds 2008 stabiel gebleven op een hoog niveau; het relatieve verschil is sinds 2008 afgenomen, wat wijst op een kleinere proportionele toename van de prevalentie van diabetes in de lage opleidingsniveaus dan in de hoge opleidingsniveaus. Dus, ook al is het relatief verschil in 2018 gedaald, de globale evolutie van ongelijkheid voor diabetes is nog steeds alarmerend: het is belangrijk om in te zetten op een vermindering van de absolute ongelijkheden, wat een sterkere daling in aantallen van diabetes in de sociaal achtergestelde groep zou vereisen in vergelijking met de bevoordeelde groep.
De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie van astma was stabiel tot 2013 en is gestegen in 2018. De ongelijkheden bij astma zijn toegenomen van 2001 tot 2013 (gemeten als het absoluut verschil en het relatief verschil) en afgenomen in 2018.
Wanneer wordt gekeken naar ongelijkheden op populatieniveau, dan was de toerekenbare fractie voor de bevolking (Population Attributable Fraction, PAF) bijzonder hoog voor COPD (65+) en diabetes in 2008, en is die daarna gedaald. Voor alle indicatoren lijkt de PAF te dalen sinds 2008 of sinds 2013, wat deels te wijten is aan een daling van het relatief verschil, en aan een verandering in de bevolkingssamenstelling, waarbij in de loop van de tijd de laagopgeleide groep een kleiner aandeel van de bevolking ging uitmaken.
Chronische aandoeningen
Multimorbiditeit
Migraine
COPD
Diabetes
Astma
Prevalentie van chronische aandoeningen volgens opleidingsniveau, 1997-2018, België Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Prevalentie van multimorbiditeit volgens opleidingsniveau, 1997-2018, België Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Prevalentie van ernstige hoofdpijn zoals migraine volgens opleidingsniveau, 1997-2018, België Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Prevalentie van COPD (65+) volgens opleidingsniveau, 1997-2018, België Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Prevalentie van diabetes volgens opleidingsniveau, 1997-2018, België Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Prevalentie van astma volgens opleidingsniveau, 1997-2018, België Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Absoluut verschil
Relatief verschil
PAF
Absoluut verschil in NCD indicatoren, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Relatief verschil in NCD indicatoren, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
PAF in NCD indicatoren, België, 1997-2018 Bron: Eigen berekeningen op basis van de Gezondheidsenquête, Sciensano [10]
Het procentpunt (ppt) is het rekenkundig verschil tussen twee percentages, bijvoorbeeld met 16% in groep A en 8% in groep B is het verschil 8 ppt, hetgeen overeenkomt met een relatief verschil van 100%.
Multimorbiditeit
Het voorkomen van ten minste 2 van de volgende ziekten: chronische longaandoening, hartaandoening, hypertensie, diabetes, kanker en artropathie.
Referenties
Mackenbach J. Health inequalities: Europe in profile. Expert Report commissioned by the EU. Department of Health Publications; 2006.
Feinstein JS. The relationship between socioeconomic status and health : A review of the literature. The Milkbank Quarterly. 1993
WHO Commission on Social Determinants on Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO; 2008.
Executive Agency for Health and Consumer. Second Programme of Community Action in the Field of Health 2008-2013. European Commission; 2007.
Vlaamse overheid. Vlaamse Actieplan Geestelijke Gezondheid, Strategisch plan 2017-2019. 2017.
Gouvernement wallon. Plan prévention et promotion de la santé en Wallonie. Partie 1: définition des priorités en santé. Namur; 2017.
In de periode 2015-2019 constateerden we een sterke inkomensgradiënt in het sterftecijfer; ook voor andere socio-economische indicatoren stelden we dit vast. Tijdens de eerste golf van de COVID-19-crisis:
bleef voor personen tussen 40 en 64 jaar de sterfte in elke inkomensgroep stabiel waardoor er geen veranderingen waargenomen werd in de sterfteongelijkheid.
steeg het sterftecijfer bij de 65-plussers in alle inkomensgroepen, de stijging in sterfte was echter het grootste bij de laagste inkomensgroep. Dit heeft geleid tot een toename van de inkomensongelijkheid bij personen van 65 jaar en ouder.
De bijdrage van specifieke aandoeningen aan ongelijkheden in vroegtijdige sterfte (onder de leeftijd van 75 jaar) bij mannen was het grootst voor longkanker, ischemische hartziekten, zelfmoord en chronisch obstructieve longlijden (COPD). Bij vrouwen was de bijdrage het grootst voor ischemische hartaandoeningen, longkanker, cerebrovasculaire aandoeningen en COPD.
2.Achtergrond
Sociaaleconomische (SE) ongelijkheden in gezondheid reflecteren systematische verschillen in de gezondheid tussen SE groepen, meestal in het nadeel van de minder bevoorrechte SE groep. In geïndustrialiseerde landen werden er consistent ongelijkheden vastgesteld in gezondheid voor een waaier aan gezondheids-thema’s zoals gezondheidsdeterminanten en mortaliteit [1,2]. Het aanpakken van ongelijkheden is een prioriteit voor zowel de Wereldgezondheidsorganisatie [3], de Europese Unie [4], als België [5–7]. Om de doelstelling van volledige gelijkheid te behalen, is het belangrijk om ongelijkheden op te volgen [8,9].
Sociaaleconomische ongelijkheden kunnen worden berekend aan de hand van verschillende SE-indicatoren, zoals het inkomensniveau, het opleidingsniveau of het beroep, of doormiddel van een samengestelde score die verschillende SE-indicatoren combineert. Het uitdrukken van SE-ongelijkheden gebeurt in absolute verschillen (hier: het verschil in sterftecijfers tussen de minst en de meest bevoorrechte groepen) of in relatieve verschillen (hier: de verhouding tussen de sterftecijfers van de minst bevoorrechte groepen ten opzichte van de meest bevoorrechte groepen). In deze informatiefiche beschrijven we de methodologische details hieromtrent.
Naast ongelijkheden in de algemene sterftecijfers per sociaaleconomische groep hebben wij ook ongelijkheden in oversterftecijfers onderzocht. De oversterfte tijdens de COVID-19-crisis in vergelijking met het gemiddelde sterftecijfer over de voorafgaande 5 jaar als referentie kan worden uitgedrukt in absolute termen (het verschil in sterftecijfers tussen de COVID-19-periode en de referentieperiode, in dit geval 2015-2019) of in relatieve termen met een "P-score" (gedefinieerd als de oversterftecijfers gedeeld door het referentiesterftecijfer). Verschillende studies hebben recente ongelijkheden in algemene sterfte door alle oorzaken beschreven [10-12]. De besproken resultaten zijn grotendeels afkomstig uit de studie van Decoster et al [11] en belichten de veranderingen van de inkomensongelijkheid in sterfte tijdens de COVID-19-crisis. De ongelijkheden in specifieke sterfte (door een bepaalde aandoening) zijn gebaseerd op studies [13,14].
3.Resultaten
Ongelijkheden in sterfte door alle oorzaken
Inkomensongelijkheden
Gedurende de periode 2015-2019
In de pre-COVID-19-periode (2015-2019) konden we reeds een sterke gradiënt in sterfte op basis van inkomen vaststellen [11].
Voor mannen tussen 40 en 64 jaar bereikte de absolute ongelijkheid (Slope Index of Inequality = SII), 185 sterftes per 100.000 persoonsjaren (100.000 persoonjaren komt overeen met het opvolgen van 1000 personen gedurende een periode van 100 jaar). Dit betekent dat het sterftecijfer bij de laagste inkomensgroep 185 sterftes (per 100.000 persoonsjaren) hoger lag dan het sterftecijfer bij de hoogste inkomensgroep. De relatieve ongelijkheid, gemeten met de relatieve index van ongelijkheid (Relative Index of Inequality = RII), bedroeg 5,3. Dit houdt in dat het sterftecijfer in deze leeftijdsgroep 5,3 keer hoger was bij de minst bevoorrechte groep ten opzichte van de meest bevoorrechte groep. Ook bij vrouwen van 40-64 jaar blijven de ongelijkheden groot, hoewel ze iets kleiner zijn in vergelijking met mannen, met een SII van 93 sterftes per 100.000 persoonjaren en een RII van 3,9.
Voor mannen van 65 jaar en ouder bedroeg de SII 596 sterftes per 100.000 persoonsjaren met een RII van 1,76. Voor vrouwen van 65 jaar en ouder was de SII 499 sterftes per 100.000 persoonjaren met een RII van 2,05.
Gedurende de eerste golf van de COVID-19-crisis (maart-mei 2020)
Het effect van de eerste golf van COVID-19 op ongelijkheden in sterfte hangt af van de onderzochte leeftijdsgroepen. In de eerste COVID-19-golf zijn bij mannen en vrouwen tussen 40 en 64 jaar uit alle inkomensgroepen de sterftecijfers niet veranderd in vergelijking met de referentieperiode. De ongelijkheden zijn dan ook niet gewijzigd.
Daarentegen zijn tijdens de COVID-19-maanden de sterftecijfers voor mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder uit alle inkomensgroepen wel significant gestegen. Deze oversterfte was ongelijk verdeeld: in absolute cijfers, steeg de sterfte meer in de laagste inkomensgroepen (oversterfte van +350 per 100.000 persoonsjaren) in vergelijking met de hoogste inkomensgroepen (oversterfte van +150 per 100.000 persoonsjaren). Tegelijkertijd was de relatieve oversterfte (d.w.z. de oversterfte in het bestudeerde jaar gedeeld door de referentiesterfte of de "P-score") vrij gelijkaardig bij alle inkomensniveaus. Er kon dus geen significante gradiënt worden waargenomen. Dit zwakkere effect van ongelijke sterfteveranderingen op de relatieve dan op de absolute cijfers wordt verwacht wanneer de sterfte toeneemt: de proportionele verandering wordt immers minder beïnvloed door een toename van de sterfte in groepen met een hoog sterftecijfer in vergelijking met groepen met een lager sterftecijfer.
Dit leidde tot een stijging van de absolute verschillen in sterftecijfers (op basis van de SII), waarbij de SII 791 en 672 sterftes per 100.000 persoonsjaren bedroeg bij respectievelijk mannen en vrouwen van 65+ (versus 596 en 499 tijdens de referentie periode). De stijging van de relatieve verschillen in sterfte (op basis van de RII) was minder uitgespreken en ging van 1,76 naar 1,86 bij mannen en van 2,05 naar 2,31 bij vrouwen.
Mannen
Vrouwen
Sterftecijfers volgens inkomensdeciel bij mannen van 65 jaar en ouder, periode 2015-2019 versus de eerste golf van de COVID-19-crisis, België Bron: Decoster et al. [11]
Sterftecijfers volgens inkomensdeciel bij vrouwen van 65 jaar en ouder, periode 2015-2019 versus de eerste golf van de COVID-19-crisis, België Bron: Decoster et al. [11]
Mannen
Vrouwen
Absolute oversterfte volgens inkomensdeciel bij mannen van 65 jaar en ouder, periode 2015-2019 versus de eerste golf van de COVID-19-crisis, België Bron: Decoster et al. [11]
Absolute oversterfte volgens inkomensdeciel bij vrouwen van 65 jaar en ouder, periode 2015-2019 versus de eerste golf van de COVID-19-crisis, België Bron: Decoster et al. [11]
Mannen
Vrouwen
Relatieve oversterfte (P-score) volgens inkomensdeciel bij mannen van 65 jaar en ouder, periode 2015-2019 versus de eerste golf van de COVID-19-crisis, België Bron: Decoster et al. [11]
Relatieve oversterfte (P-score) volgens inkomensdeciel bij vrouwen van 65 jaar en ouder, periode 2015-2019 versus de eerste golf van de COVID-19-crisis, België Bron: Decoster et al. [11]
Andere socio-economische indicatoren
In dit deel beschrijven we de resultaten voor de ongelijkheden in algemene sterfte door alle oorzaken tijdens de eerste golf van de COVID-19-crisis in vergelijking met de voorgaande jaren volgens andere SE-indicatoren.
Voor de periode 2011-2015 werden de ongelijkheden in sterfte door alle oorzaken voor verschillende SE-indicatoren berekend door Aerden et al. en samengevat als ongelijkheden in levensverwachting [10].
Veranderingen in ongelijkheden volgens opleidingsniveau, eerste golf van de COVID-19-crisis (maart-mei 2020)
Volgens Decoster et al. [11] zijn de opleidingsongelijkheden in sterfte bij mensen jonger dan 65 jaar, evenals de inkomensongelijkheden, tijdens de COVID-19-crisis onveranderd gebleven.
Voor de 65-plussers is het verschil in sterfte op basis van opleiding tijdens de COVID-19-crisis sterker geworden en was de toename in ongelijkheid zelfs meer uitgesproken dan de ongelijkheid vastgesteld op basis van het inkomen. De toename van de ongelijkheid op basis van opleidingsniveau werd zowel voor de absolute als voor de relatieve ongelijkheden geconstateerd.
Veranderingen in ongelijkheden volgens een multidimensionale indicator, eerste twee golven van de COVID-19-crisis (respectievelijk maart-mei 2020 & october-november 2020)
Bourguignon et al [12] onderzocht het verband tussen de oversterfte bij 80-plussers en een samengestelde SE indicator in de eerste twee golven van de COVID-19-crisis. Ze kwam tot een andere conclusie voor de 80-plussers dan voor de jongere leeftijdsgroepen, met name een grotere toename van het sterftecijfer in de meest bevoorrechte groep in vergelijking met de minst bevoorrechte groep. Deze waarneming zou deels het resultaat kunnen zijn van een selectie-effect voor gezondheid, waarbij personen in de laagste SE-groep die een hoge leeftijd hebben bereikt, minder kwetsbaar zijn. Hierdoor lijkt er een vermindering of zelfs een omkering van de gezondheidsongelijkheden te ontstaan. Personen van wie de SE-status niet bepaald kan worden, hebben eveneens het hoogste sterftecijfer, wat er toe leidt dat het vertekend effect vergroot, aangezien zij waarschijnlijk tot de minst bevoorrechte groep behoren.
Ongelijkheden in specifieke mortaliteit
Gedurende de periode 2011-2015
Een studie van Eggerickx et al. [14] geeft de ongelijkheden volgens groepen van doodsoorzaken (Causes of death = COD) en leeftijd in de periode 2011-2015 weer, uitgedrukt als de verhouding van de kans om te overlijden in de verschillende SE-groepen (die groepen worden afgeleid uit een samengestelde SE-score die in kwartielen is verdeeld) ten opzichte van de hoogste SE-groep. Dit is een relatieve maatstaf voor ongelijkheid.
Voor elke COD-groep en op elke leeftijd wordt een sociale gradiënt in het sterfterisico waargenomen: hoe hoger de SE-groep, hoe lager het risico op sterfte. De relatieve SE-ongelijkheden per COD-groep waren het grootst voor ziekten die verband houden met het ademhalingsstelsel en de bloedsomloop.
De relatieve SE-ongelijkheden nemen in sterkte af met de leeftijd. Een gezondheidsselectie-effect – waarbij verondersteld wordt dat personen in de laagste SE-groep die een hogere leeftijd hebben bereikt minder kwetsbaar zijn, waardoor de sterfteongelijkheid afneemt – zou hier eveneens een rol kunnen spelen. Het verschil in absolute en relatieve ongelijkheid kan deels verklaard worden doordat er op jonge leeftijd weinig sterftes zijn in de minst en meest bevoorrechte SE-groep, waardoor de absolute ongelijkheid steeds klein zal zijn, terwijl de relatieve ongelijkheid groot kan zijn.
Bijdrage van specifieke doodsoorzaken aan de ongelijkheid in vroegtijdige sterfte, periode 2001-2006
Een eerdere studie van Renard et al. [13] onderzocht de bijdrage van specifieke doodsoorzaken aan de totale ongelijkheid in vroegtijdige sterfte op een leeftijd jonger dan 75 jaar op bevolkingsniveau. Bij mannen was de bijdrage het grootst voor longkanker, coronaire hartziekten, zelfdoding en chronische obstructieve longlijden (Chronic Obstructive Pulmonary Disease=COPD); bij vrouwen was de bijdrage van coronaire hartziekten, longkanker, cerebrovasculaire ziekten en COPD het grootst. Deze studie geeft aan voor welke doodsoorzaken een vermindering van de ongelijkheid de gehele bevolking het meest ten goede zou komen door het algemene niveau van vroegtijdige sterfte te verlagen.
Mannen
Vrouwen
Rangschikking van doodsoorzaken volgens hun bijdrage aan ongelijkheden in vroegtijdige sterfte bij mannen, gemeten als toerekenbare fracties voor de bevolking, België, 2001 Bron: Eigen berekeningen op basis van de volkstelling 2001 gekoppeld aan het Rijksregister voor een opvolging van sterfte over een periode van 5 jaar
Rangschikking van doodsoorzaken volgens hun bijdrage aan ongelijkheden in vroegtijdige sterfte bij mannen, gemeten als toerekenbare fracties voor de bevolking, België, 2001 Bron: Eigen berekeningen op basis van de volkstelling 2001 gekoppeld aan het Rijksregister voor een opvolging van sterfte over een periode van 5 jaar
Mackenbach J. Health inequalities: Europe in profile. Expert Report commissioned by the EU. Department of Health Publications; 2006.
Feinstein JS. The relationship between socioeconomic status and health : A review of the literature. The Milkbank Quarterly. 1993.
WHO Commission on Social Determinants on Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO; 2008.
Executive Agency for Health and Consumer. Second Programme of Community Action in the Field of Health 2008-2013. European Commission; 2007.
Vlaamse overheid. Vlaamse Actieplan Geestelijke Gezondheid, Strategisch plan 2017-2019. 2017.
Gouvernement wallon. Plan prévention et promotion de la santé en Wallonie. Partie 1: définition des priorités en santé. Namur; 2017.
Braveman PA. Monitoring equity in health and healthcare: a conceptual framework. JHealth PopulNutr. 2003.
Maeseneer JD, Willems S. Terugdringen Sociale Gezondheidskloof: van concept naar politieke implementatie. Gent: Ghent University; 2021.
Aerden KV, Damiens J, Moortel DD, Eggerickx T, Gourbin C, Huegaerts K, et al. Causes of health and mortality inequalities in Belgium: multiple dimensions, multiple causes.
Decoster A, Minten T, Spinnewijn J. The Income Gradient in Mortality during the Covid-19 Crisis: Evidence from Belgium. J Econ Inequal. 2021.
Bourguignon M, Damiens J, Doignon Y, Eggerickx T, Fontaine S, Lusyne P, et al. Variations spatiales et sociodémographiques de mortalité de 2020-2021 en Belgique. L’effet de la pandémie Covid-19, Document de travail 27. Louvain-la-Neuve: Centre de recherche en démographie; 2021.
Renard F, Tafforeau J, Deboosere P. Premature mortality in Belgium in 1993-2009: leading causes and 15 years changes. 2014. doi: 10.1186/2049-3258-72-34
Eggerickx T, Sanderson J-P, Vandeschrick C. Mortality in Belgium from nineteenth century to today: Quetelet Journal. 2020.
